为进一步规范医疗质量控制中心建设与管理，市卫健委起草了《舟山市医疗质量控制中心管理办法（征求意见稿）》，根据有关规定，为广泛听取各方意见，即日起面向社会公开征求意见和建议，现将有关事宜公布如下：

一、公示时间

自2024年9月23日至2024年9月30日，共7个工作日。

二、公示地址

舟山市卫生健康委员会网站。

三、意见反馈

公示期间，公众可通过电子邮件、信件等方式反馈意见，邮件及信件请注明“舟山市医疗质量控制中心管理办法意见建议”字样。

1、电子邮箱：viviancww1984@163.com；

2、邮寄地址：舟山市千岛街道翁山路530号市行政中心北大楼809办公室，邮编：316000；

3、咨询电话：0580-2036792。

特此公告。

附件：《舟山市医疗质量控制中心管理办法（征求意见稿）》

                         舟山市卫生健康委员会 

2024年9月23日

            附件

舟山市医疗质量控制中心管理办法

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为加强我市医疗质量控制中心（以下简称"质控中心"）标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心建设和发展，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗质量控制中心管理规定的通知》等法律法规及规定，制定本办法。

第二条 本办法所称舟山市级医疗质量控制中心（以下简称“市质控中心”）是指由舟山市卫生健康委员会（以下简称“市卫生健康委”)组建的负责落实相关专业医疗质量管理与控制要求的组织。

第三条 按照质控中心的专业领域和工作方向，质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。

第四条 县（区）卫生健康局应当参照市质控中心设置情况，并结合本地区实际，设立县（区）级质控中心，负责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制工作。对于暂时不具备条件设立相应县（区）级质控中心的，应指定现有质控中心对接市质控中心工作。

第五条 县（区）卫生健康局应当每年度将本级质控中心设置和调整情况向市卫生健康委备案，并向社会公布。

第六条 市质控中心与县（区）级质控中心共同组成本市医疗质量控制网络，实行市、县（区）二级管理，覆盖全市各级各类医疗机构。县（区）级质控中心接受对应专业市质控中心的业务指导。

第二章 职 责

第七条 市卫生健康委负责市质控中心的规划、设置、管理与考核，对全市医疗质量管理与控制工作进行监督管理。市卫生健康委对市质控中心的管理工作由医政处统筹负责，其中中医（药）和科教等相关专业质控中心由中医科教处具体负责，妇幼保健和安宁疗护等相关专业质控中心由基妇处具体负责。

第八条 县（区）卫生健康局负责本级质控中心的规划、设置、管理与考核，对辖区医疗质量管理与控制工作进行监督管理。

第九条 市质控中心在市卫生健康委领导下开展工作，并接受上级相应质控中心业务指导，结合本市实际情况推动本专业医疗质量的持续改进。主要职责是：

（一）分析本专业领域国内外医疗质量安全现状，研究制定本专业医疗质量安全与控制的规划、方案和具体措施并实施。

（二）拟订本专业质控指标、标准和质量安全管理要求。收集、分析本专业质控指标数据，建立质控信息资料数据库，定期发布质控信息，编写年度本专业医疗服务与质量安全报告。

（三）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，组织本市行政区域内相关专业人员的质控培训工作。

（四）制定本专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果。

（五）对质控存在问题的医疗机构督促指导、落实质控整改建议，追踪复查整改落实情况；对疑似违法违规情形应及时上报市卫生健康委主管处室。

（六）对本专业领域的国内外医疗质量安全现状、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研论证，为市卫生健康委决策提供依据。

（七）指导县（区）级质控中心开展工作。

（八）完成市卫生健康委交办的其他工作任务。

第十条 原则上，市质控中心的质控工作需覆盖市属（市管）医疗机构以及各县（区）医共体牵头医院、中医院，并对县（区）卫生健康局发证的其他医疗机构进行抽查。

县（区）级质控中心的质控范围为所在县（区）卫生健康局发证的所有医疗机构。

第三章 设 置

第十一条 质控中心的设置应当以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一专业领域和工作方向原则上只设定一个本级质控中心。

第十二条 市卫生健康委根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，结合实际通过公开遴选或指定机构的方式确定承担质控中心工作的单位（以下简称质控中心挂靠单位）和质控中心负责人（主任、副主任）。

县（区）级质控中心的设置流程由本级卫生健康行政部门确定。

第十三条 市级质控中心挂靠单位应当具备下列基本条件：

（一）三级以上医院或有条件的专科医疗机构，具备相应技术和管理能力。

（二）所申请专业综合实力较强，在全国、全省或本市具有明显优势和影响力。

（三）所申请专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员等方面的支撑保障。

县（区）级质控中心挂靠单位的条件由本级卫生健康行政部门确定。

第四章 运行与监督管理

第十四条 各级卫生健康行政部门应当为本级质控中心开展工作提供必要的支持。质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等。

第十五条 医疗机构应当积极配合各级质控中心在辖区内依法依规开展质控工作。

第十六条 质控中心应当根据实际情况建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价、台账管理等管理制度并组织实施。

第十七条 原则上，每个市质控中心设主任、副主任、秘书各1名，委员人数不超过10名，其中质控中心主任、副主任和秘书所在单位为质控中心挂靠单位。质控中心主任由挂靠医院的主要领导或分管领导担任。

第十八条 市质控中心日常工作由副主任承担，副主任应具备以下条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作，是挂靠单位的本专业学科带头人，年龄小于60周岁。

（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律、法规、规章、技术规范。

（三）有较强的组织协调能力，为人正直、秉公办事、乐于奉献，在同行中享有较高威望。

（四）三年内未受到卫生健康行政部门行政处罚。

第十九条 新成立的市质控中心及其组成人员由市卫生健康委发文公布。

第二十条 各市质控中心不得擅自变更质控中心挂靠单位或调整质控中心负责人（主任、副主任）。市质控中心负责人（主任、副主任）履职期间因工作调动、个人健康等原因不能继续履职的，由质控中心提出调整申请，重新推荐符合条件人选，报市卫生健康委审批，或由市卫生健康委根据实际工作需要进行调整。市质控中心增减委员名额，由质控中心提出调整申请，报市卫生健康委审批。市质控中心调整委员及秘书的，由县（区）质控中心或市级医疗机构向市质控中心提出调整申请，拟调整人选所在单位为县（区）医疗机构的，需经辖区卫生健康行政部门同意。各市质控中心组成人员名单文件应在人员调整后2周内分别报市卫健委医政处和主管处室备案。

第二十一条 质控中心应当定期召开质控中心工作会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，部署质控工作安排，交流质控工作经验，落实质控中心工作任务。

第二十二条 市质控中心应当制定本专业质控标准、工作规划和年度工作计划并组织实施，按要求及时向市卫生健康委和省级本专业质控中心上报年度工作计划和工作总结。工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定，相关具体工作任务应当明确完成时限。质控标准应及时更新修订，修订后及时报市卫生健康委主管处室备案。新增质控中心应当在成立后一年内制定本专业质控标准。

质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排应当提前向同级卫生健康行政部门报告。

第二十三条 质控中心应当定期或不定期开展质控检查和指导，并根据检查对象问题整改落实情况，适时组织"回头看"。市质控中心检查对象覆盖市属（市管）医疗机构、各县（区）医共体牵头医院和中医院、具有一定规模的民营医院。未开展相应业务的医疗机构，相应专业质控中心对其免于检查。

第二十四条 市质控中心每年至少开展一次质控专业培训，培训内容应包括本专业的最新进展、质控标准、薄弱环节与持续改进等内容，培训对象至少覆盖开展相应业务的市属（市管）医疗机构、县（区）级公立医院、具有一定规模的民营医院以及各县（区）级质控中心。鼓励全市其他各级各类医疗机构积极参加相应质控专业培训。

第二十五条 质控中心应当加强本专业质控指标体系建设，积极探索利用信息化手段开展质控指标管理工作，定期收集、分析和评价，并指导医疗机构做好持续改进。

第二十六条 质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

（一）未经本级卫生健康行政部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。

（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件。

（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第二十七条 质控中心工作经费应当实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应当遵守相关财务规定，确保经费规范管理和使用。

第二十八条 市卫生健康委建立市质控中心年度考核制度，并对市质控中心挂靠单位进行动态管理。

（一）市卫生健康委根据年度考核方案（具体方案另行制定）对市质控中心进行年度考核，考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。

（二）年度考核不合格的，第一年予以警告；连续两年考核不合格的，解除挂靠单位关系并重新遴选质控中心挂靠单位。

（三）根据年度考核结果，市卫生健康委对质控中心财政保障资金进行合理分配。

（四）市质控中心出现本办法第二十六条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位，原挂靠单位不参与本轮遴选。

第二十九条 质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转换成电子版进行保存。质控中心挂靠单位发生变更的，相关质控管理工作及资料应于一个月内完成交接。

第五章 附 则

第三十条 各县（区）卫生健康局可参照本办法对县（区）级质控中心进行管理。

第三十一条 本规定由市卫生健康委负责解释。

第三十二条 本办法自印发之日起施行。在本办法实施前已组建的质控中心继续运行，并按照本办法进行管理。

市质控中心调整申请表

备注：人员调整须附上拟调整人选简介材料