舟山市市级公立医院综合改革基本医疗保险实施方案
消息来源:市卫生和计生局 作者: 发布时间:2013-01-28 阅读次数: 字体:[大 中 ]
为推进我市市级公立医院综合改革,根据国家、省、市深化医药卫生体制改革有关文件精神,结合我市实际,现就我市市级公立医院综合改革基本医疗保险工作提出如下实施方案。
一、工作目标
逐步完善职工和城乡居民基本医疗保险制度,不断提高参保人员基本医疗保险待遇,积极推进公立医院综合改革。探索实施基本医疗保险付费方式改革,开展城乡居民大病保险,提高基本医疗保险基金使用绩效,降低基金运行风险,促进医疗机构健康发展,确保基本医疗保险制度健康可持续运行。
二、工作内容
(一)加强医疗机构管理,保障基本医疗需求。通过调整基本医疗保险政策,积极引导医疗机构加强自我管理,建立自我约束的良性运行机制,更加合理、有效地利用医药卫生资源,提升公立医院医疗服务水平,保障参保人员的基本医疗需求。
(二)完善基本医疗保险制度,提高基本医疗保险待遇。完善职工和城乡居民基本医疗保险制度,逐步提高参保人员的医疗保险待遇。扩大参保人员在基层医疗机构与二、三级医院就诊的报销比例差距,引导病人合理就诊,减轻病人负担;将重症情感障碍等病种纳入特殊病种门诊支付范围;开展城乡居民大病保险,提高重特大疾病保障水平;逐步提高政策范围内住院费用支付比例;基层医疗机构门诊支付比例达30%以上。
(三)同步调整基本医疗保险政策与医疗服务价格。在公立医院实行药品零差率销售的同时,对按规定调整价格后的诊查费、手术费、治疗费、护理费、床位费等医疗服务项目,纳入基本医疗保险支付范围,按基本医疗保险政策规定报销。
从2013年2月1日起,全市城乡居民基本医疗保险参保人员在我市实行公立医院综合改革的医疗机构和实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的基层医疗卫生机构门诊的,其普通门诊诊查费(包括普通挂号费、普通门诊诊查费、药事服务费)和门诊一般诊疗费(包括普通挂号费、普通门诊诊查费、注射费、药事服务费)纳入基本医疗保险支付范围,并提高报销比例,具体按以下规定执行:在实行公立医院综合改革的医疗机构和乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊的,其普通门诊诊查费和门诊一般诊疗费报销7元,个人负担3元;在社区卫生服务站、一体化管理村卫生室门诊的,其门诊一般诊疗费报销3元,个人负担2元。全市职工基本医疗保险参保人员在上述医疗机构门诊的,其普通门诊诊查费和门诊一般诊疗费纳入基本医疗保险支付范围,并列入基本医疗保险甲类服务项目,按规定比例报销。因政策调整造成基本医疗保险基金出现赤字的,由财政予以保障。
(四)探索实施基本医疗保险付费方式改革。加强基金预算管理,建立医疗机构激励约束机制,按照“总额控制、结余奖励、超支分担”的原则,逐步推进总额控制下的多种付费方式改革,包括总额付费、按病种付费等方式,严格控制定点医疗机构均次医疗费用和总医疗费用增长,医保年度末结合医疗机构实际医疗费用发生情况、基本药物使用金额占比、日常管理服务情况以及绩效评定等进行年度考核,实现医疗服务和医保资金等资源的合理配置和有效利用。推进基本医疗保险结算方式改革,医保基金结算每月一次,减轻医疗机构资金运行压力。
三、工作要求
(一)加强领导。市人力社保局成立市级公立医院综合改革基本医疗保险工作领导小组,由局长任组长,分管副局长任副组长,成员由局医保处、市社保局相关人员组成,全面负责市级公立医院综合改革基本医疗保险工作,确保各项工作顺利进行。
(二)注重调研。认真开展各项调研活动,积极采纳试点县(区)的经验,采集市级公立医院有关基本医疗保险数据,充分论证分析,广泛征求意见,使政策更加完善、科学。
(三)抓好落实。积极做好各项政策的培训宣传工作,统一思想,形成共识。及时完善基本医疗保险信息系统,沟通协调解决实施过程中出现的新问题、新情况,确保各项基本医疗保险政策的顺利实施。
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